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Willkommen und vielen Dank!

Danke, dass Sie unser Angebot angenommen haben.

In diesem Schritt erstellen Sie Ihre medizinische Akte in unserer Datenbank. Anschließend erhalten Sie die Vereinbarung per E-Mail.

Wenn Sie Hilfe benötigen, unterstützen wir Sie gerne per E-Mail oder telefonisch beim Ausfüllen.

Hauptkontodaten

Angaben zur Person, die als Betreuer oder Familienangehöriger des Patienten (z. B. Kind) auftritt und finanzielle Unterstützung im Rahmen der Verhinderungspflege bzw. Kurzzeitpflege bei der Krankenkasse beantragt.

Wenn Sie selbst ein solcher Patient sind, der Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege in Anspruch nimmt, geben Sie hier bitte Ihre Daten an.

Bitte ergänzen Sie die fehlenden Daten zu Ihrem Hauptkonto.

Grund der Abwesenheit *

Vor- und Nachname *

E-Mail *

Telefon *

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Adresse *

Stadt *

Postleitzahl *

Region *

Patient 1 hinzufügen

Die gleichen Daten wie oben, ausgefüllt in den Hauptkontodaten

Daten der pflegebedürftigen Person. Bitte geben Sie die Daten des ersten Patienten ein.

Vor- und Nachname des Patienten *

E-Mail *

Telefon *

Versicherungsnummer *

Krankenkasse *

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) *

Adresse *

Stadt *

Postleitzahl *

Region *

Der Vertrag mit KurzMedi wird abgeschlossen:

durch den Patienten selbst (durch die pflegebedürftige Person)

durch den Vertreter des Patienten (Ansprechpartner)

Ich bestätige, dass der Vertrag und die Rechnung für die Dienstleistungen auf die Daten dieses Patienten ausgestellt werden. *

Patient 2 hinzufügen (optional)

Sie können einen zweiten Patienten hinzufügen. Dies ist mit einem separaten Vertrag verbunden.

Oder klicken Sie auf „Weiter“, um ohne Patient 2 fortzufahren.

Vor- und Nachname des Patienten

E-Mail

Telefon

Versicherungsnummer

Krankenkasse

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Adresse

Stadt

Postleitzahl

Region

Der Vertrag mit KurzMedi wird abgeschlossen:

durch den Patienten selbst (durch die pflegebedürftige Person)

durch den Vertreter des Patienten (Ansprechpartner)

Ja, ich möchte einen zweiten Patienten hinzufügen. Ich bestätige, dass der Vertrag auch für diesen Patienten 2 neben Patient 1 ausgestellt wird (beide werden Dienstleistungsempfänger). Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Rechnungen für Patient 1 und Patient 2 gemäß den Angaben in den entsprechenden Formularen oben getrennt ausgestellt werden.

Rechnungsstellung *

Bitte wählen Sie, wer die Rechnungen erhält.

Patient(en) / Dienstleistungsempfänger

Ansprechpartner / Vertreter

E-Mail-Empfänger *

Sie können mehrere Empfänger auswählen. Der Vertrag wird an alle markierten E-Mail-Adressen gesendet.

Ansprechpartner (Hauptkonto-E-Mail)

Patient 1 E-Mail

Patient 2 E-Mail

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiere ihre Bestimmungen. *

Brauchen Sie Hilfe?

E-Mail kunden@kurzmedi.de Telefon +49 40 180 48 307