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Hauptkontodaten
Bitte ergänzen Sie die fehlenden Daten zu Ihrem Hauptkonto in den untenstehenden Feldern. Diese Informationen sind für den ordnungsgemäßen Betrieb unserer Dienstleistungen erforderlich.
Powód nieobecności / Grund der Abwesenheit
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Urlaub
Krankenhausaufenthalt
Arztbesuch
Behördengang
Lied Data urodzenia / Geburtsdatum
Patient 1 hinzufügen
Bitte geben Sie die Daten des ersten Patienten (Senior) ein. Wenn Sie als Hauptkontoinhaber ein Senior sind, geben Sie bitte hier Ihre Daten als Patient ein. Das Ausfüllen der folgenden Informationen ist erforderlich, damit wir Ihre Dienstleistungen aktivieren können.
Vor- und Nachname
Email
Telefon
Versicherungsnummer
Krankenkasse
Adresse Krankenkasse
Geburtsdatum
Adresse
Stadt
Postleitzahl
Region
Bitte wählen...
Brandenburg (DE-BB)
Berlin (DE-BE)
Baden-Württemberg (DE-BW)
Bayern (DE-BY)
Bremen (DE-HB)
Hessen (DE-HE)
Hamburg (DE-HH)
Mecklenburg-Vorpommern (DE-MV)
Niedersachsen (DE-NI)
Nordrhein-Westfalen (DE-NW)
Rheinland-Pfalz (DE-RP)
Schleswig-Holstein (DE-SH)
Saarland (DE-SL)
Sachsen (DE-SN)
Sachsen-Anhalt (DE-ST)
Thüringen (DE-TH)
Ich bestätige, dass der Vertrag und die Rechnung für die Dienstleistungen auf die Daten dieses Patienten (Senioren) ausgestellt werden.
Patient 2 hinzufügen (optional)
Patient 2 hinzufügen (optional)
Sie haben die Möglichkeit, einen zweiten Patienten hinzuzufügen, wodurch die Ihnen zustehenden kostenlosen Pflegetage aufgeteilt werden können. Bitte beachten Sie, dass das Hinzufügen dieser Person mit dem Abschluss eines separaten Vertrags und der Ausstellung einer zusätzlichen Rechnung verbunden ist.
Imię i nazwisko / Vor- und Nachname
Numer ubezpieczenia / Versicherungsnummer
Kasa chorych / Krankenkasse
Data urodzenia / Geburtsdatum
Adresse
Stadt
Postleitzahl
Ja, ich möchte einen zweiten Patienten hinzufügen. Ich verstehe, dass dies mit einem zusätzlichen Vertrag und einer Rechnung auf die Daten des Patienten Nr. 2 verbunden ist.
Patient 2 entfernen
Abbrechen
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